Einführung #
Im 4. Kapitel des 1. Teils des SGB IX (§§ 14 – 22 SGB IX) ist die Koordinierung der Leistungen geregelt. Wesentlich geht es hier um folgende Punkte:
Im Rehabilitationsrecht können für die Gewährung einer bestimmten Leistung unterschiedliche Rehabilitationsträger zuständig sein. Die Klärung der Zuständigkeit ist oft schwierig und langwierig. Der Gesetzgeber hat deshalb mit § 14 SGB IX eine Regelung geschaffen, wonach innerhalb bestimmter Fristen die Zuständigkeit einem Rehabilitionsträger zugewiesen wird. Dieser heißt „leistender Rehabilitationsträger“. So wird gewährleistet, dass aus der Perspektive des Hilfesuchenden die Zuständigkeit eindeutig geklärt und die Hilfe wie „aus einer Hand“ gewährt wird.
Menschen mit Behinderungen sind oftmals auf verschiedenartige Leistungen unterschiedlicher Rehabilitationsträger angewiesen. § 15 SGB IX regelt die Leistungsverantwortung bei einer Mehrheit von Rehabilitationsträgern.
§ 16 SGB IX regelt Erstattungsansprüche der Rehabilitationsträger untereinander, für den Fall, dass Leistungen erbracht worden sind, die eigentlich ein anderer Rehabilitatisonträger hätte erbringen müssen. Diese Regelung ist Spezialregelung zu § 105 SGB I.
§ 17 SGB IX regelt das Verfahren der Begutachtung. Hervorzuheben ist insbesondere die Reglung des § 17 Abs. 2 S. 3 SGB IX, wonach Mehrfachbegutachtungen vermieden werden sollen.
§ 18 SGB IX regelt die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen. Die Regelung „zwingt“ den Rehabilitationsträger zu einer Entscheidung über Leistungen zur Teilhabe innerhalb von 2 Monaten. Entscheidet er nicht, kann sich die leistungsberechtigte Person die Leistung selbst beschaffen.
Soweit Leistungen verschiedener Leistungsgruppen oder mehrerer Rehabilitationsträger erforderlich sind, ist ein sogenanntes „Teilhabeplanverfahren“ durchzuführen. Das in den §§ 19 – 23 SGB IX geregelte Teilhabeplanverfahren dient der Abstimmung und Koordination der Leistungen mit den Rehabilitaitonsträgern sowie mit den Leistungsberechtigten.
Leistender Rehabilitationsträger #
Eingliederungshilfeleistungen und andere Teilhabeleistungen werden in der Regel auf Antrag erbracht. Der Antrag markiert daher den Beginn des Verwaltungsverfahrens. Der Antrag ist grundsätzlich beim zuständigen Rehabilitationsträger zu stellen.
Lesen Sie: § 16 Abs. 1 S. 1 SGB IX
Die Feststellung des zuständigen Rehabilitationsträgers kann im Einzelfall kompliziert sein, weil für die Erbringung einer bestimmten Eingliederungshilfeleistung verschiedene Rehabilitationsträger zuständig sein können (vgl. hierz den Abschnitt „Sachliche Zuständigkeit“). Der Geseztgeber hat deshalb zugunsten der Hilfesuchenden Erleichterungen geschaffen, die sicherstellen, dass ungeklärte Zuständigkeitsfragen nicht zu Lasten der Hilfesuchenden gehen:
Anträge, die bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer für die Sozialleistung nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden, sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten.
Lesen Sie: § 16 Abs. 2 S. 1 SGB IX
Für Leistungen zur Teilhabe, bei denen es zu Zuständigkeitskonflikten kommt, enthält § 14 SGB IX eine Spezialregelung, die Vorrang vor der allgemeinen Regelung des § 16 SGB I hat. Durch § 14 SGB IX wird die Leistungsverantwortung einem sogenannten „Leistenden Rehabilitationsträger“ zugewiesen. Zum „Leistenden Rehabilitationsträger“ wird ein Rehabilitationsträger entweder dadurch, dass ein Hilfesuchender eine Leistung zur Teilhabe bei ihm beantragt und er den Antrag nicht weiterleitet oder dadurch, dass ein anderer Rehabilitationsträger ihm den Antrag eines Hilfesuchenden zuweist.
Beachte: § 14 SGB IX ist nur dann anzuwenden, wenn Zuständikgeitsfragen im Verhältnis zweier Rehabilitationsträger zueinander ungeklärt sind. Geht es dagegen um Zuständigkeitskonflikte im Verhälntis zwischen Leistungen zur Teilhabe und anderen Sozialleistungen, bleibt die allgemeine Regel des § 16 Abs. 1 S. 1 SGB I anwendbar.
Im Einzelnen gilt:
Erstangegangener Rehabilitionsträger
Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist.
Lesen Sie: § 14 Abs. 1 S. 1, 1. Hs. SGB IX
Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu.
Lesen Sie: § 14 Abs. 1 S. 2 SGB IX
Leitet er den Antrag nicht innerhalb der 2-Wochen-Frist weiter, wird er leistender Rehabilitationsträger. Diese Rolle verpflichtet den leistenden Rehabilitationsträger dazu, den Fall verfahrensrechtlich zu steuern sowie die Leistung zu erbringen. Er hat also die Fallverantwortung. Diese Fallverantwortung gilt auch für etwaige Folgeanträge.
Die so entstandene „Zuständigkeit“ wird allein dadurch begründet, dass der Antrag nicht binnen der Frist weitergeleitet wird. Es ist unerheblich, ob der betreffende Rehabilitationsträger nach dem zugrundeliegenden Leistungsgesetz in der Sache der richtige zuständige Träger ist. Die Klärung der „richtigen“ Zuständigkeit erfolgt im Nachhinein im Innenverhältnis durch Erstattungsansprüche zwischen den Rehabiltiationsträgern (vgl. § 16 SGB IX).
Beispiel: Die 17-jährige Carla leidet nach einem gewalttätigen Übergriff an einer posttraumatischen Störung. Diese wurde als seelische Behinderung eingestuft. Sie stellt den Antrag beim Träger der öffentlichen Jugendhilfe. Tatsächlich kommt aber eine Zuständigkeit der Trägers der sozialen Entschädigung in Betracht. Der Träger der öffentlichen Jugendhilfe erkennt dies nicht rechtzeitig und leitet den Antrag nicht innterhalb der 2-Wochen-Frist an den Träger der sozialen Entschädigung weiter. Der Träger der öffentlichen Jugendhilfe wird deshalb – trotz Unzuständigkeit – leistender Rehabilitationsträger (§ 14 Abs. 1 S. 1). Er muss seine Aufwendungen im Nachhinein beim Träger der sozialen Entschädigung geltend machen (§ 16 SGB IX).
Zweitangeganger Rehabilitationsträger
Leitet der erstangegangene Träger den Antrag innerhalb der Zweiwochenfrist an den nach seiner Auffassung zuständigen (zweitanggangenen) Rehabilitationsträger weiter, wird dieser für die Leistungserbringung und die Durchführung des Verwaltungsverfahrens zuständig.
Lesen Sie: § 14 Abs. 3 SGB IX
Drittangeganger Rehabilitationsträger
Der zweitangegangene Träger kann den Antrag unter bestimmten Voraussetzungen nochmals weiterleiten. Er kann so von der durch die Weiterleitung an ihn zustandegekommenen Zuständigkeit wieder frei werden. Dies unter folgenden Voraussetzungen:
- Es muss feststehen, das der zweitangegangene Träger nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz insgesamt nicht zuständig ist.
- Es muss Einvernehmen mit dem „drittangegangenen“ Träger bestehen.
Lesen Sie: § 14 Abs. 3 SGB IX
Entscheidungsfristen
Der erstangegangene Rehabilitationsträger muss innerhalb kurzer Fristen über den Antrag entscheiden. Welche Frist genau gilt, hängt davon ab, ob für die Feststellung des Rehabiltiationsbedarfs ein Gutachten eingeholt werden muss oder nicht:
Muss für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfes kein Gutachten eingeholt werden, muss der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen seit Antragseingang entscheiden.
Muss dagegen ein entsprechendes Gutachten eingeholt werden, muss der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens entscheiden. Der leistende Rehabilitationsträger beauftragt für das Gutachten einen Sachverständigen. Dieser ist verpflichtet, das Gutachten innerhalb von zwei Wochen nach Auftragserteilung zu erstellen.
Lesen Sie: § 14 Abs. 2 S. 1 und 2 SGB IX und § 17 Abs. 2 S. 1 SGB IX
Für den zweitangegangenen und auch für den drittangegangenen Träger gelten diese Regeln entsprechend. Allerdings beginnt die Frist für den zweit- und drittangegangenen Träger erst an dem Tag zu laufen, an dem der Antrag beim zweitangegangenen Rehabilitationsträger eingegangen ist. Weil auch bei Weiterleitung an den drittangegangenen Träger der Fristenlauf mit dem Tage des Eingangs beim zweitangegangenen Träger beginnt, nennt man dieses Verfahren (Weiterleitung an drittangegangenen Träger) auch „Turboklärung“.
Lesen Sie: § 14 Abs. 2 S. 3 SGB IX für den zweitangegangenen und § 14 Abs. 3 SGB IX für den drittangegangenen Rehabilitationsträger.
Instrumente zur Bedarfsermittlung
Der leistende Rehabilitationsträger hat den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarsermittlung (§ 13 SGB IX) festzustellen.
Lesen Sie: § 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX und § 13 SGB IX
Die Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfes müssen insbesondere umfassen:
- ob eine Behinderung vorliegt oder einzutreten droht,
- welche Auswirkung die Behinderung auf die Teilhabe der Leistungsberechtigten hat,
- welche Ziele mit Leistungen zur Teilhabe erreicht werden sollen und
- welche Leistungen im Rahmen einer Prognose zur Erreichung der Ziele voraussichtlich erfolgreich sind.
Die Instrumente sollen den von den Rehabilitationsträgern vereinbarten Grundsätzen für Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 26 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX entsprechen. Diese sind in der sogenannten „Gemeinsamen Empfehlung Reha-Prozess“ niedergelegt. Ausführungen zur Bedarfsermittlung und Bedarfsfeststellungen findet man in den §§ 26 – 28 (S. 35 bis 36) der Empfehlungen.
Mehrheit von Rehabilitationsträgern #
Antragssplitting
Wenn der leistsende Rehabilitationsträger feststellt, dass der Antrag neben den nach seinem Leistungsgesetz zu erbringenden Leistungen weitere Leistungen zur Teilhabe umfasst, für die er nicht Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 sein kann, leitet er den Antrag insoweit unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Dieser entscheidet über die weiteren Leistungen nach den für ihn geltenden Leistungsgesetzen in eigener Zuständigkeit und unterrichtet hierüber den Antragsteller.
Lesen Sie: § 15 Abs. 1 SGB IX
Diesen Vorgang nennt man Antragssplitting. Ein solches Antragssplitting ist nur möglich, wenn klar ist, dass der leistende Rehabilitationsträger für den abgesplitteten Teil nicht Rehabilitationsträger sein kann. Welcher Rehabilitationsträger für welche Leistungsgruppe grundsätlich zuständig sein kann ergibt sich aus § 6 SGB IX. Dieser verweist dann auf § 5 SGB IX.
Beispiel: Ein 7-jähriger Junge benötigt ein Hörgerät und eine Assistenzleistung in der Schule. Wir der Antrag für beide Leistungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung gestellt, darf diese die Leistung bezogen auf die Assistenzleistung splitten, weil sie für die Assistenzleistung nicht zuständiger Leistungsträger sein kann (Teilhabe an Bildung). Wird der Antrag dagegen beim Träger der Eingliederungshilfe gestellt, darf dieser im Hinblick auf das Hörgerät nicht splitten, weil es zuständiger Leistungsträger sein kann (medizinische Rehabilitation).
Folgender Tabelle bildet die Systematik der beiden Vorschriften nach. Aus ihr kann einfach und schnell abgelesen werden, welcher Leistungsträger für welche Leistungsgruppe zuständig sein kann:
medizinische Rehabilitation Teilhabe am Arbeitsleben unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen Teilhabe an Bildung Soziale Teilhabe gesetzliche Krankenkasse X X Bundesagentur für Arbeit X X Träger der gesetzlichen Unfallversicherung X X X X X Träger der gesetzlichen Rentenversicherung X X X Träger der sozialen Entschädigung X X X X X Träger der öffentlichen Jugendhilfe X X X X Träger der Eingliederungshilfe X X X X
Aufforderung zu Feststellungen
Kann der leistende Rehabilitationsträger für die konkrete Leistung grundsätzilch Rehabilitationsträger sein, darf er den Antrag nicht aufsplitten. Die Entscheidungs- und Steuerungsverantwortung bleibt grundsätzlich in seiner Hand. Damit soll der Grundsatz der Leistungserbringung aus einer Hand verwirklicht werden.
In diesen Fällen muss der leistende Rehabilitationsträger bei den anderen in Betracht kommenden Leistungsträgern die für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfes erforderlichen Feststellungen einholen.
Lesen Sie: § 15 Abs. 2 S. 1 SGB IX
Was genau zu den erforderlichen Informationen gehört, ist in § 19 SGB IX konkretisiert.
Lesen Sie: § 19 Abs. 2 SGB IX
Die Feststellungen binden den leistenden Rehabilitationsträger bei seiner Entscheidung über den Antrag, wenn sie innerhalb von zwei Wochen nach Anforderung oder im Fall der Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens beim leistenden Rehabilitationsträger eingegangen sind. Sind keine Feststellungen seitens der anderen Rehabilitationsträger eingegangen, stellt der leistende Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen umfassend fest.
Lesen Sie: § 15 Abs. 2 S. 2 und 3 SGB IX
§ 15 Abs. 3 SGB IX enthält eine Ausnahme vom Grundsatz der Leistungsgewährung aus einer Hand. Unter folgenden Voraussetzungen bewilligen und erbringen die jeweiligen Rehabilitationsträger nach den für sie jeweils geltenden Leistungsgesetzen im eigenen Namen:
Im Teilhabeplan nach § 19 SGB IX wurde dokumentiert, dass
- die erforderlichen Feststellungen nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen von den zuständigen Rehabilitationsträgern getroffen wurden,
- auf Grundlage des Teilhabeplans eine Leistungserbringung durch die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen zuständigen Rehabilitationsträger sichergestellt ist und
- die Leistungsberechtigten einer nach Zuständigkeiten getrennten Leistungsbewilligung und Leistungserbringung nicht aus wichtigem Grund widersprechen.
Beispiele für einen wichtigen Grund zum Widerspruch sind:
- Die antragstellende Person hatte mit dem beteiligten Rehabilitationsträger in der Vergangenheit Schwierigkeiten.
- Es existiert keine wohnortnahe Geschäftsstelle des Rehabilitationsträgers.
- Aufgrund der persönlichen Lebenssituaiton ist eine Auseinandersetzung mit mehreren Rehabilitationsträgern nicht zumutbar.
Der Widerspruch ist gegenüber dem leistenden Rehabilitationsträger zu formulieren.
Erstattungsansprüche zwischen Rehabilitationsträgern #
§ 16 SGB IX regelt Erstattungsansprüche zwischen den Rehabilitationstägern. Die Vorschrift ist eine Sonderregelung zu § 105 SGB I.
Lesen Sie: § 16 SGB IX
Begutachtung #
Amtsermittlungsgrundsatz
Der Rehabilitationsgträger muss alle für die Entscheidungen relevanten Informationen von Amts wegen einholen und dazu auch Gutachten einholen. Es gilt der sogenannte Amtsermittlungsgrundsatz. Man spricht auch von Untersuchungsgrundsatz.
Lesen Sie: § 20 Abs. 1 S. 1 SGB X und § 21 Abs. 1 SGB X
Sonderregelungen im SGB IX
Dieser allgemeine sozialrechtliche Verfahrensgrundsatz ist im Hinblick auf die Begutachtungen in § 17 SGB IX konkretisiert. Diese Regelung geht den allgemeinen Regeln des SGB IX vor. Mit der Ausgestaltung der Regelungen zur Begutachtung sollen Doppelbegutachtungen vermieden werden. Außerdem soll das Begutachtungsverfahren in möglichst kurzer Zeit erfolgen.
Bennennungspflicht
Der leistende Rehabilitationsträger ist verpflichtet, einen geeigneten Sachverständigen mit der Erstellung eines Gutachtens zu beauftragen, wenn dies für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs erforderlich ist. Dies ist immer dann der Fall, wenn der Rehabiltiationbedarf nicht bereits mit den vorhandenen Informationen festgestellt werden kann. Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn bereits Gutachten oder ärztliche Stellungnahmen vorliegen, aus denen sich der Rehabilitationsbedarf ergibt.
Beschleunigungsgebot
Der Gutachter muss unverzüglich, also ohne schuldhaftes Zögern benannt werden. Wenn es keine besonderen Umstände gibt, heißt dies: sofort.
Wahlrecht
Der leistende Rehabilitationsträger muss in der Regel drei Sachverständige benennen. Die Leistungsberechtigen können zwischen diesen drei Sachverständigen wählen. Sie haben also ein (beschränktes) Wahlrecht. Dieses Wahlrecht anerkennt die Mündigkeit des Leistungsberechtigten und soll dessen Akzeptanz für die Verwaltungsentscheidung erhöhen.
Lesen Sie: § 17 Abs. 1 SGB IX
Zum Teil gibt es spezialgesetzliche Regelungen. Dies ist zum Beispiel im Krankenverischerungsrecht und im Unfallversicherungsrecht der Fall. Diese Regelungen gehen der Regelung des § 17 Abs. 1 SGB IX vor.
Lesen Sie: § 275 ff. SGB V und § 200 Abs. 2 SGB VII
Inhalt und Frist
Der Sachverständige muss eine umfassende sozialmedizinische Stellungnahme und ggf. auch psychologische Begutachtung vornehmen. Das Gutachten soll den von den Rehabilitationsträgern vereinbarten einheitlichen Grundsätzen zur Durchführung von Begutachtungen nach § 25 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX entsprechen.
Er muss das Gutachten innerhalb von zwei Wochen erstellen. Die in dem Gutachten getroffenen Feststellungen zum Rehabilitationsbedarf werden den Entscheidungen der Rehabilitationsträger zugrunde gelegt. Sie gelten grundsätzlich also für alle beteiligten Rehabilitationsträger. So sollen Mehrfachbegutachtungen vermieden werden.
Lesen Sie: § 17 Abs. 2 SGB IX
Mitwirkungspflichten
Die Leistungsberechtigen sind zu umfasssender Mitwirkung verpflichtet.
Lesen Sie: §§ 60 – 67 SGB I
Grenzen der Mitwirkung ergeben sich aus § 65 SGB I.
Die fehlende Mitwirkung kann zur Versagung der Leistung führen.
Lesen Sie: § 66 SGB I
Die Mitwirkung kann nachgeholt werden. Der Sozilalleistungsträger kann die Leistung dann nachträglich erbringen. Er hat hierbei jedoch Ermessen.
Lesen Sie: § 67 SGB I
Kostenerstattung bei Selbstbeschafffung
Die Rehabilitationsträger müssen zur Erfüllung ihrer Benennungspflicht Verträge mit einer ausreichenden Anzahl von Sachverständigen abschließen. Nur so können die Gutachten fristgerecht erstellt werden. Werden keine ausreichenden Verträge geschlossen und kommt es dadruch zu Verzögerungen bei der Erstellung von Gutachten, kann der Leistungsberechtigte einen Schadensersatz- oder Herstellungsanspruch haben. Auch kann unter diesen Umständen ein Anspruch auf Erstattung von Kosten für einen selbstbeschaften Gutachter bestehen. Außerden müssen die Rehabilitationsträger die Gutachter vertraglich binden, die 2-Wochen-Frist einzuhalten.
Beteiligung anderer Rehabilitationsträger
Wenn der leistende Rehabilitationsträger weitere Rehabilitationsträger beteiligt hat, muss er sich bei seiner Entscheidung über die Beauftragung eines geeigneten Sachverständigen mit den weiteren beteiligten Rehabilitationsträgern über Anlass, Ziel und Umfang der Begutachtung ins Benehmen setzen. Die beteiligten Rehabilitationsträger müssen den leistenden Rehabilitationsträger unverzüglich über die Notwendigkeit der Einholung von Gutachten informieren. Die in dem Gutachten getroffenen Feststellungen zum Rehabilitationsbedarf werden in den Teilhabeplan einbezogen.
Lesen Sie: § 17 Abs. 3 SGB IX
Barrierefreiheit
Schließlich dürfen nur solche Sachverständigen beauftragt werden, bei denen keine Zugangs- und Kommunikationsbarrieren bestehen.
Lesen Sie: § 17 Abs. 4 SGB IX
Genehmigungsfiktion und Selbstbeschaffung #
Hilfesuchende können sich die Leistung bei nicht rechtzeitiger Entscheidung oder rechtswidriger Ablehnung unter bestimmten Voraussetzungen selbst beschaffen und die Erstattung der Kosten verlangen.
Begründete Mitteilung
Wenn über einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe nicht innerhalb einer Frist von zwei Monaten ab Antragseingang bei dem leistenden Rehabilitationsträger entschieden werden kann, muss der leistende Rehabilitationsträger den Leistungsberechtigten vor Ablauf der zwei-Monats-Frist schriftlich mitteilen, dass und warum er nicht rechtzeitig entscheiden kann. Diese Mitteilung heißt „begründete Mitteilung“.
Lesen Sie: § 18 Abs. 1 SGB IX
Fristen
Die begründete Mitteilung muss die tagesgenaue Angabe enthalten, bis wann über den Antrag entschieden wird. Die Verlängerungsmöglichkeit besteht nur in bestimmten abschließend im Gesetz aufgezählten Ausnahmefällen und ist auch in zeitlicher Hinsicht begrenzt:
Sie kann nur wie folgt verlängert werden:
- um bis zu zwei Wochen zur Beauftragung eines Sachverständigen für die Begutachtung infolge einer nachweislich beschränkten Verfügbarkeit geeigneter Sachverständiger,
- um bis zu vier Wochen, soweit von dem Sachverständigen die Notwendigkeit für einen solchen Zeitraum der Begutachtung schriftlich bestätigt wurde und
- für die Dauer einer fehlenden Mitwirkung der Leistungsberechtigten, wenn und soweit den Leistungsberechtigten nach § 66 Abs. 3 SGB I schriftlich eine angemessene Frist zur Mitwirkung gesetzt wurde.
Lesen Sie: § 18 Abs. 2 SGB IX
Genehmigungsfiktion
Erfolgt innerhalb der zwei-Monats-Frist keine „begründete Mitteilung“ oder ist der in der begründeten Mitteilung bestimmte Zeitpunkt abgelaufen, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Die beantragte Leistung gilt auch dann als genehmigt, wenn der in der Mitteilung bestimmte Zeitpunkt der Entscheidung über den Antrag ohne weitere begründete Mitteilung des Rehabilitationsträgers abgelaufen ist.
Lesen Sie: § 18 Abs. 3 SGB IX
Selbstbeschaffung
Leistungsberechtige können sich eine als genehmigt geltende Leistung selbst beschaffen. Der leistende Rehabilitationsträger ist in diesem Fall zur Erstattung der Aufwendungen für selbstbeschaffte Leistungen verpflichtet. Mit der Erstattung gilt der Anspruch der Leistungsberechtigten auf die Erbringung der selbstbeschafften Leistungen zur Teilhabe als erfüllt.
Der Anspruch auf Kostenerstattung besteht grundsätzlich auch dann, wenn sich der Hilfesuchende eine nicht rechtmäßige oder nicht erforderliche Leistung selbst beschafft.
Die Erstattungspflicht besteht nur dann nicht,
- wenn und soweit kein Anspruch auf Bewilligung der selbstbeschafften Leistungen bestanden hätte und
- die Leistungsberechtigten dies wussten oder infolge grober Außerachtlassung der allgemeinen Sorgfalt nicht wussten.
Der Hilfesuchende kann sich die Leistung auch selbst beschaffen, wenn die Leistung unaufschiebbar ist und der Rehabilitationsträger die Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann.
Weitere Fälle zulässiger Selbstbeschaffung liegen vor, wenn der Rehabilitationsträger
- eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder
- eine Leistung zu Unrecht ablehnt
und dadurch Leistungsberechtigten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Auch in disem Fall besteht ein Kostenerstattungsanspruch, soweit die Leistung notwendig war. Der Anspruch auf Erstattung richtet sich gegen den Rehabilitationsträger, der zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung über den Antrag entschieden hat. Lag zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung noch keine Entscheidung vor, richtet sich der Anspruch gegen den leistenden Rehabilitationsträger.
Lesen Sie: § 18 Abs. 6 SGB IX
Ausnahmen vom Selbstbeschaffungsrecht
Das Selbstbeschaffungsrecht mit der Möglichkeit zur Kostenerstattung gilt grundsätzlich nicht für die Träger der öffentlichen Jugendhilfe sowie für die Träger der Eingliederungshilfe.
Von dieser Ausnahme gibt es eine Rückausnahme, wenn die Leistung unaufschiebbar ist.
Lesen Sie: § 18 Abs. 7 SGB IX
Für die Jugendhilfe ist der Anspruch auf Selbstbeschaffung außerdem spezialgeseztlich geregelt.
Lesen Sie: § 36a Abs. 3 SGB VIII
Teilhabeplan #
Voraussetzungen
Oftmals haben Hilfesuchende Bedarfe, die
- Leistungen aus verschieden Leistungsgruppen oder
- Leistungen durch mehere Rehabilitationsträger
erforderlich machen. In diesesn Fällen muss ein sogenanntes Teilhabeplanverfahren durchgeführt werden.
Lesen Sie: § 19 Abs. 2 S. 1 SGB IX
Das Teilhabeplanverfahren soll eine koodinierte und rasche Entscheidung und Steuerung ermöglichen und gewährleisten, dass die Leistungen „wie aus einer Hand“ gewährt werden. Neben den genannten Fällen muss ein Teilhabeplanverfahren auch in folgenden weiteren Fällen durchgeführt werden:
- Der Leistungsberechtige wünscht die Erstellung eines Teilhabeplans (§ 19 Abs. 2 S. 3 SGB IX).
- Es steht ein Zuständigkeitsübergang vom Träger der öffentlichen Jugendhilfe auf den Träger der Eingliederungshilfe bevor § 36b Abs. 2 SGB VIII.
- Es werden zum Zeitpunkt der Antragstellung nach § 14 SGB IX Leistungen des Jobcenters erbracht oder beantragt (§ 19 Abs. 2 S. 2 SGB IX).
Bestehen Anhaltspunkte für ein Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe nimmt die Pflegekasse beratend am Teilhabeplanverfahren teil. Der Leistungsberechtigte muss der Teilnahme zustimmen § 13 Abs. 4a S. 1 SGB XI.
In das Teilhabeplanverfahren sind weitere öffentliche Stellen einzubinden, wenn dies zur Feststellung des Rehabilitationsbedarfes erforderlich ist. Denkbar ist bei Kinder und Jugendlichen mit Behinderungen vor allem die Einbindung der Schule.
Lesen Sie: § 22 Abs. 1 SGB IX
Darüber hinaus sind ggf. weitere Stellen zu beteilitgen:
- die Pflegekassen, wenn Anhaltspunkte für eine Pflegebedürftigkeit bestehen,
- die Integrationsämter, soweit sie Leistungen für schwerbehinderte Menschen nach Teil 3 des SGB IX erbringen
- die zuständige Betreuungsbehörde, wenn im Einzelfall Anhaltspunkte für einen Betreuungsbedarf nach § 1814 Abs. 1 BGB bestehen.
Lesen Sie: § 22 Abs. 2 – 4 SGB IX
Inhalt des Teilhabeplans
Der Inhalt des Teilhabeplans ergibt sich aus § 19 Abs. 2 S. 2 SGB IX. Danach dokumentiert der Teilhabeplan
- den Tag des Antragseingangs beim leistenden Rehabilitationsträger und das Ergebnis der Zuständigkeitsklärung und Beteiligung nach den §§ 14 und 15,
- die Feststellungen über den individuellen Rehabilitationsbedarf auf Grundlage der Bedarfsermittlung nach § 13,
- die zur individuellen Bedarfsermittlung nach § 13 eingesetzten Instrumente,
- die gutachterliche Stellungnahme der Bundesagentur für Arbeit nach § 54,
- die Einbeziehung von Diensten und Einrichtungen bei der Leistungserbringung,
- erreichbare und überprüfbare Teilhabeziele und deren Fortschreibung,
- die Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8, insbesondere im Hinblick auf die Ausführung von Leistungen durch ein Persönliches Budget,
- die Dokumentation der einvernehmlichen, umfassenden und trägerübergreifenden Feststellung des Rehabilitationsbedarfs in den Fällen nach § 15 Absatz 3 Satz 1,
- die Ergebnisse der Teilhabeplankonferenz nach § 20,
- die Erkenntnisse aus den Mitteilungen der nach § 22 einbezogenen anderen öffentlichen Stellen,
- die besonderen Belange pflegender Angehöriger bei der Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation und
- die Leistungen zur Eingliederung in Arbeit nach dem Zweiten Buch, soweit das Jobcenter nach Absatz 1 Satz 2 zu beteiligen ist.
Es müssen nur die im jeweiligen Einzelfall einschlägigen Punkte dokumentiert werden.
Form des Teilhabeplans
Der Teilhabeplan ist schrifltich oder elektronisch zu erstellen.
Lesen Sie: § 19 Abs. 1 S. 1 SGB IX
Teilhabeplankonferenz
Mit Zustimmung des Leistungsberechtigten kann eine Teilhabeplankonferenz durchgeführt werden.
Lesen Sie: § 20 Abs. 1 SGB IX
Werden Leistungen an Mütter und Väter mit Behinderungen bei der Versorgung und Betreuung ihrer Kinder beantragt, kann von dem Vorschlag nicht abgewichen werden.
Lesen Sie: § 20 Abs. 2 S. 2 SSGB IX
Ort und Form der Teilhabeplankonferenz sind nicht vorgeschrieben. Soweit dies die Kommunikation erleichtert und der Zugang für die Betroffenen nicht erschwert wird, kommen auch Videokonferenzsysteme in Frage.
Gegenstand des Gesprächs sollen vor allem der Rehabilitationsbedarf und die in Betracht kommenden Leistungen sein. Soweit die Leistungsverantwortung unter mehreren Rehabilitationsträgern aufgesplittet werden soll, ist auch zu klären, welcher Rehabilittionsträger für welche Leisstung verantwortlich sein wird.
Integration der Teilhabeplanung in Hilfe- und Gesamtplanung
Sind der Träger der Einliederungshilfe oder der Träger der öffentlichen Jugendhilfe als leistender Rehabilitationsträger für die Durchführung des Teilhabeplanverfahrens verantwortlich, müssen sie das Teilhabeplanverfahren in das jeweils für sie geltende Planverfahren einbinden. Für den Träger der Eingliederungshilfe gelten die Vorschriften zum Gesamtplanverfahren und für den Träger der öffentlichen Jugendhilfedie Vorschriften zur Hilfeplanung §§ 36, 36b und 37c SGB VIII ergänzend.
Lesen Sie: § 21 SGB IX